Patologia Biliar: Colelitiasis, Coledocolitiasis y Colangitis
La patologia biliar es uno de los problemas quirurgicos mas frecuentes en Chile, donde la prevalencia de colelitiasis alcanza el 35-50% de las mujeres y 15-20% de los hombres mayores de 40 anos. La colecistectomia es una de las cirugias mas realizadas en el pais. Este es un tema de alto rendimiento en el EUNACOM por su frecuencia y las multiples complicaciones que puede generar.
Aviso: Este contenido es educativo y de preparacion para el EUNACOM. No reemplaza el criterio clinico ni la formacion medica. Las conductas terapeuticas deben evaluarse caso a caso segun el contexto clinico del paciente.
Colelitiasis (Calculos Vesiculares)
Tipos de calculos
- Colesterol (80%): Radiolucidos. Asociados a factores metabolicos (obesidad, dislipidemia, embarazo).
- Pigmentarios negros (15%): Radioopacos. Asociados a hemolisis cronica (esferocitosis, drepanocitosis), cirrosis hepatica.
- Pigmentarios pardos (5%): Asociados a infecciones biliares, parasitos.
Indicaciones de colecistectomia
- Colelitiasis sintomatica (colico biliar). Es la indicacion mas comun.
- Colecistitis aguda.
- Pancreatitis biliar (durante misma hospitalizacion si leve).
- Vesicula en porcelana (calcificacion de la pared → riesgo de cancer).
- Polipos vesiculares >10mm.
- Calculo >3 cm (riesgo de cancer vesicular).
Coledocolitiasis
Presencia de calculos en el conducto coledoco. Se presenta en 10-15% de los pacientes con colelitiasis.
Clinica
- Ictericia obstructiva (fluctuante, a diferencia del cancer que es progresiva).
- Coluria (orina oscura) y acolia (deposiciones claras).
- Dolor en hipocondrio derecho.
- Elevacion de bilirrubina directa, fosfatasas alcalinas y GGT.
Estratificacion de Riesgo (ASGE)
| Riesgo | Criterios | Conducta |
|---|---|---|
| Bajo (<10%) | Perfil hepatico normal, via biliar no dilatada | Colecistectomia + colangiografia intraoperatoria |
| Intermedio (10-50%) | Alteracion del perfil hepatico, via biliar dilatada, sin calculo visible | Colangio-RMN o ecoendoscopia |
| Alto (>50%) | Calculo visible en ecografia, colangitis, Bil >4 con via biliar dilatada | CPRE directa |
Colangitis Aguda
Infeccion bacteriana de la via biliar por obstruccion. Es una emergencia quirurgica/endoscopica.
Clinica
- Triada de Charcot (50-70%): Dolor + fiebre con escalofrios + ictericia.
- Pentada de Reynolds (forma grave): Triada de Charcot + confusion mental + hipotension/shock.
Clasificacion de Gravedad (Tokyo)
| Grado | Criterios | Manejo |
|---|---|---|
| I (Leve) | Responde a antibioticos | Antibioticos IV + CPRE electiva |
| II (Moderada) | No responde a antibioticos iniciales | Antibioticos IV + CPRE precoz (<24-48h) |
| III (Severa) | Disfuncion organica (shock, confusion, insuficiencia renal) | Reanimacion + antibioticos + CPRE urgente (<24h) |
Complicaciones de la Patologia Biliar
- Sindrome de Mirizzi: Compresion del hepatico comun por calculo impactado en cistico.
- Ileo biliar: Fistula colecistoduodenal con calculo que obstruye en valvula ileocecal. Triada de Rigler.
- Cancer vesicular: Incidencia alta en Chile (zona mapuche). Factor de riesgo: vesicula en porcelana, polipos >10mm, calculo >3cm.
- Lesion de via biliar: Complicacion temida de la colecistectomia (0.3-0.5%). Clasificacion de Strasberg.
Perlas EUNACOM
- La colelitiasis asintomatica no se opera (salvo excepciones: vesicula en porcelana, polipos, calculo >3cm).
- Ictericia fluctuante = coledocolitiasis. Ictericia progresiva indolora = cancer periampular (signo de Courvoisier).
- La CPRE es diagnostica Y terapeutica: esfinterotomia + extraccion de calculos.
- En colangitis grado III, la CPRE urgente es salvadora de vida.
- Chile tiene una de las tasas mas altas de cancer vesicular del mundo, especialmente en poblacion mapuche.