Colecistitis Aguda: Criterios de Tokyo, Diagnostico y Manejo
La colecistitis aguda es la inflamacion aguda de la vesicula biliar, causada en el 90-95% de los casos por impactacion de un calculo en el conducto cistico. Es la segunda causa mas frecuente de abdomen agudo quirurgico despues de la apendicitis y un tema de alta frecuencia en el EUNACOM.
Aviso: Este contenido es educativo y de preparacion para el EUNACOM. No reemplaza el criterio clinico ni la formacion medica. Las conductas terapeuticas deben evaluarse caso a caso segun el contexto clinico del paciente.
Etiologia y Factores de Riesgo
La causa principal es la litiasis vesicular. Los factores de riesgo clasicos se resumen en las "5F":
- Female (mujer)
- Fat (obesidad)
- Forty (mayor de 40 anos)
- Fertile (multiparidad)
- Fair (tez clara, origen nordico/mapuche)
La colecistitis alitisica (5-10%) se presenta en pacientes criticos (UCI, grandes quemados, nutricion parenteral total) y tiene peor pronostico por diagnostico tardio.
Presentacion Clinica
- Dolor en hipocondrio derecho de mas de 6 horas de evolucion (lo que lo distingue del colico biliar simple que dura <6h).
- Irradiacion al dorso o escapula derecha.
- Nauseas y vomitos.
- Fiebre (38-38.5C).
- Signo de Murphy (+): Detencion de la inspiracion al palpar hipocondrio derecho. Es el signo mas especifico.
Criterios de Tokyo (TG18)
Los Criterios de Tokyo son el estandar para el diagnostico y clasificacion de gravedad:
Diagnostico (requiere A + B + C)
| Criterio | Detalle |
|---|---|
| A. Signos de inflamacion local | Murphy (+), masa/dolor en hipocondrio derecho |
| B. Signos de inflamacion sistemica | Fiebre >38C, PCR elevada, leucocitosis >10.000 |
| C. Hallazgos imagenologicos | Ecografia compatible con colecistitis aguda |
Clasificacion de Gravedad
| Grado | Criterios | Manejo |
|---|---|---|
| I (Leve) | Sin criterios de Grado II ni III. Paciente sano sin comorbilidades. | Colecistectomia laparoscopica precoz |
| II (Moderada) | Leucocitosis >18.000, masa palpable, duracion >72h, inflamacion local marcada (gangrena, absceso perivesicular, hepatitis, peritonitis biliar). | Colecistectomia laparoscopica precoz (cirujano experto) |
| III (Severa) | Disfuncion organica: cardiovascular (hipotension), neurologica, respiratoria, renal (creatinina >2), hepatica, hematologica (plaquetas <100.000). | Reanimacion + antibioticos + colecistostomia percutanea |
Diagnostico por Imagenes
Ecografia Abdominal (primera linea)
- Litiasis vesicular.
- Engrosamiento de pared vesicular >4mm.
- Liquido perivesicular.
- Murphy ecografico (+): el mas especifico.
- Distension vesicular (eje transverso >4cm).
Sensibilidad 85-95%, especificidad 80-90% para colecistitis aguda.
Tratamiento
Colecistectomia Laparoscopica Precoz
La evidencia actual respalda la colecistectomia laparoscopica precoz (dentro de las 72 horas) como el manejo de eleccion para la colecistitis aguda Grado I y II. Es superior al manejo diferido porque reduce dias de hospitalizacion, complicaciones totales y costos, sin aumentar tasa de conversion ni lesion de via biliar.
Antibioticos
- Grado I: Cefazolina profilactica perioperatoria.
- Grado II-III: Antibioticos terapeuticos (ceftriaxona + metronidazol o piperacilina/tazobactam).
Complicaciones
- Colecistitis gangrenosa: Necrosis de la pared. Mas frecuente en diabeticos y ancianos.
- Perforacion vesicular: Peritonitis biliar, absceso perivesicular.
- Sindrome de Mirizzi: Compresion del hepatico comun por calculo impactado en cistico. Tipos I-IV segun grado de fistula.
- Ileo biliar: Fistula colecistoenterica con paso de calculo grande al intestino → obstruccion (habitualmente en valvula ileocecal). Triada de Rigler: neumoobilia + calculo ectopico + obstruccion intestinal.
- Colecistitis enfisematosa: Gas en pared vesicular. Infeccion por Clostridium. Mas comun en diabeticos. Colecistectomia urgente.
Perlas EUNACOM
- Colico biliar vs colecistitis: Colico <6 horas sin fiebre ni leucocitosis; colecistitis >6 horas con fiebre, Murphy (+) y leucocitosis.
- El Murphy ecografico es mas especifico que el Murphy clinico.
- La colecistectomia precoz (<72h) es superior al manejo diferido.
- Ileo biliar = triada de Rigler. Tratamiento: enterolitotomia (extraer el calculo) ± colecistectomia y cierre de fistula.
- La colecistitis alitisica es mas grave y frecuente en pacientes criticos.