Hernias: Clasificacion, Diagnostico y Manejo Quirurgico
Las hernias de la pared abdominal son la protusion de contenido abdominal a traves de un defecto de la pared. La hernia inguinal es la mas comun (75% de todas las hernias), seguida por la incisional (10%), la umbilical (8%) y la femoral (3%). La reparacion herniaria es una de las cirugias mas frecuentes a nivel mundial, y su conocimiento es fundamental para el EUNACOM.
Aviso: Este contenido es educativo y de preparacion para el EUNACOM. No reemplaza el criterio clinico ni la formacion medica. Las conductas terapeuticas deben evaluarse caso a caso segun el contexto clinico del paciente.
Hernia Inguinal
Anatomia del Canal Inguinal
El canal inguinal tiene 4 paredes:
- Anterior: Aponeurosis del oblicuo externo.
- Posterior (piso): Fascia transversalis (zona de debilidad → hernia directa).
- Superior (techo): Fibras del oblicuo interno y transverso del abdomen.
- Inferior: Ligamento inguinal (de Poupart).
Directa vs Indirecta
| Caracteristica | Indirecta | Directa |
|---|---|---|
| Frecuencia | Mas comun (2/3) | Menos comun (1/3) |
| Edad | Jovenes (congenita) | Ancianos (adquirida) |
| Relacion vasos epigastricos | Lateral | Medial (triangulo de Hesselbach) |
| Sale por | Anillo inguinal interno | Piso del canal (fascia transversalis) |
| Puede ir al escroto | Si | Rara vez |
| Riesgo incarcelacion | Mayor | Menor |
Clasificacion de Nyhus
| Tipo | Descripcion |
|---|---|
| I | Indirecta con anillo interno normal |
| II | Indirecta con anillo interno dilatado, piso intacto |
| IIIa | Directa (defecto del piso posterior) |
| IIIb | Indirecta con destruccion del piso posterior |
| IIIc | Femoral (crural) |
| IV | Recidivada |
Hernia Femoral (Crural)
- Mas frecuente en mujeres (pero la hernia inguinal sigue siendo la mas comun en ambos sexos).
- Sale por debajo del ligamento inguinal, por el canal femoral.
- Mayor riesgo de incarcelacion y estrangulacion que la inguinal (hasta 40%).
- Siempre se opera (incluso asintomatica) por el alto riesgo de complicaciones.
Hernia Umbilical
- En ninos: Cierre espontaneo en el 95% antes de los 5 anos. Operar si >2 cm o persiste despues de los 5 anos.
- En adultos: No cierra espontaneamente. Se opera por riesgo de incarcelacion. Asociada a obesidad, ascitis, embarazo.
Hernia Incisional (Eventration)
Protusion a traves de una cicatriz quirurgica. Factores de riesgo: infeccion de herida, obesidad, diabetes, tabaquismo, cirugia de urgencia, corticoides. Reparacion con malla (recurrencia 10-15% con malla vs 30-50% sin malla).
Complicaciones de las Hernias
| Complicacion | Definicion | Manejo |
|---|---|---|
| Incarcelacion | Irreductible pero sin compromiso vascular | Intento de reduccion manual → cirugia |
| Estrangulacion | Compromiso vascular del contenido | Cirugia urgente (NO reducir manualmente) |
| Hernia de Richter | Solo borde antimesenterico del asa incarcerada | Puede estrangularse sin causar obstruccion completa |
| Hernia de Littré | Diverticulo de Meckel en el saco herniario | Cirugia |
Tratamiento Quirurgico
Tecnicas con Malla (Libre de Tension) — Estandar actual
- Lichtenstein: Malla sobre el piso del canal inguinal (via abierta anterior). Estandar para hernia inguinal unilateral.
- TEP (Totally Extraperitoneal): Malla preperitoneal por via laparoscopica. Sin entrar a cavidad peritoneal.
- TAPP (Transabdominal Preperitoneal): Malla preperitoneal por via laparoscopica transabdominal.
La laparoscopia es preferida para: hernias bilaterales, hernias recidivadas, hernias femorales.
Perlas EUNACOM
- La hernia inguinal indirecta es la mas frecuente en ambos sexos y todas las edades.
- Hernia directa: medial a vasos epigastricos. Indirecta: lateral.
- La hernia femoral tiene el mayor riesgo de estrangulacion → siempre operar.
- Hernia estrangulada = cirugia urgente. NO intentar reduccion manual.
- Hernia de Richter: puede estrangularse sin obstruccion intestinal completa (diagnostico tardio).
- Lichtenstein (abierta con malla) es el estandar para hernia inguinal unilateral; laparoscopia para bilateral y recidivada.