Pancreatitis Aguda: Criterios de Ranson, APACHE II y Manejo
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del pancreas que puede variar desde una forma leve y autolimitada (80% de los casos) hasta formas severas con necrosis, falla multiorganica y mortalidad significativa. La etiologia biliar es la mas frecuente en Chile (40-70%), seguida por la alcoholica (25-35%).
Aviso: Este contenido es educativo y de preparacion para el EUNACOM. No reemplaza el criterio clinico ni la formacion medica. Las conductas terapeuticas deben evaluarse caso a caso segun el contexto clinico del paciente.
Diagnostico
El diagnostico requiere al menos 2 de 3 criterios:
- Dolor abdominal tipico: epigastrico intenso, irradiado al dorso en cinturon, que mejora con la posicion genupectoral.
- Lipasa o amilasa elevada mas de 3 veces el valor normal (lipasa es mas sensible y especifica que amilasa).
- Hallazgos imagenologicos compatibles (TAC con contraste).
Perla EUNACOM: La lipasa es superior a la amilasa para el diagnostico. La amilasa puede ser normal en pancreatitis alcholica tardia y en hipertrigliceridemia.
Criterios de Ranson
Score pronostico clasico que se evalua en dos tiempos:
Al ingreso
| Criterio | Biliar | No biliar |
|---|---|---|
| Edad | >70 anos | >55 anos |
| Leucocitos | >18.000 | >16.000 |
| Glicemia | >220 mg/dL | >200 mg/dL |
| LDH | >400 U/L | >350 U/L |
| GOT | >250 U/L | >250 U/L |
A las 48 horas
| Criterio | Biliar | No biliar |
|---|---|---|
| Caida de hematocrito | >10% | >10% |
| Aumento de BUN | >2 mg/dL | >5 mg/dL |
| Calcio serico | <8 mg/dL | <8 mg/dL |
| PaO2 | <60 mmHg | <60 mmHg |
| Deficit de base | >5 mEq/L | >4 mEq/L |
| Secuestro de liquido | >4 L | >6 L |
Interpretacion
- 0-2 criterios: Pancreatitis leve. Mortalidad <5%.
- 3-4 criterios: Moderada. Mortalidad 15-20%.
- 5-6 criterios: Severa. Mortalidad 40%.
- >6 criterios: Critica. Mortalidad >99%.
Clasificacion de Atlanta Revisada (2012)
| Tipo | Definicion |
|---|---|
| Leve | Sin falla organica, sin complicaciones locales |
| Moderadamente severa | Falla organica transitoria (<48h) y/o complicaciones locales |
| Severa | Falla organica persistente (>48h) |
Manejo
Pancreatitis Leve (80%)
- Hidratacion IV agresiva (Ringer lactato 250-500 mL/h las primeras 12-24h).
- Analgesia (preferir AINES; morfina NO esta contraindicada pese al mito del espasmo del Oddi).
- Realimentacion oral precoz (dentro de 24h si tolera, dieta baja en grasa).
- No se requieren antibioticos profilacticos.
- Si etiologia biliar: colecistectomia en la misma hospitalizacion.
Pancreatitis Severa
- Manejo en UCI.
- Soporte hemodinamico, ventilatorio y renal segun necesidad.
- Nutricion enteral por sonda nasoyeyunal precoz (superior a nutricion parenteral).
- Antibioticos solo si se sospecha necrosis infectada (no profilacticos).
- Necrosis infectada: step-up approach (drenaje percutaneo/endoscopico → necrosectomia si no responde).
- CPRE urgente solo si hay colangitis asociada.
Complicaciones
- Coleccion aguda peripancreatica (<4 semanas, sin capsula).
- Pseudoquiste pancreatico (>4 semanas, con capsula, sin necrosis). Drenar si >6 cm o sintomatico.
- Necrosis pancreatica esteril → Manejo conservador.
- Necrosis pancreatica infectada → Drenaje + necrosectomia (step-up approach).
- Walled-off necrosis (WON) (>4 semanas, encapsulada, con necrosis).
- Pseudoaneurisma (arteria esplenica o gastroduodenal) → Embolizacion angiografica.
Perlas EUNACOM
- Lipasa > amilasa para el diagnostico. La amilasa puede normalizarse rapidamente.
- En pancreatitis biliar leve: colecistectomia en la misma hospitalizacion.
- La CPRE urgente solo se indica si hay colangitis aguda asociada, NO en pancreatitis biliar sin colangitis.
- No usar antibioticos profilacticos en pancreatitis aguda (incluso en formas severas sin infeccion demostrada).
- Nutricion enteral precoz es superior a parenteral en pancreatitis severa.
- Necrosis infectada: sospechar si deterioro clinico despues de la primera semana, fiebre persistente, gas en coleccion por TAC. Confirmar con puncion.
- La hipocalcemia es un marcador de gravedad (saponificacion de grasas peripancreaticas).