Apendicitis Aguda: Diagnostico, Score de Alvarado y Manejo Quirurgico
La apendicitis aguda es la causa mas frecuente de abdomen agudo quirurgico y uno de los temas mas preguntados en el EUNACOM dentro del modulo de cirugia. Tiene una incidencia de aproximadamente 1 en 1.000 personas por ano, con un pico entre los 10 y 30 anos. El diagnostico sigue siendo fundamentalmente clinico, apoyado por laboratorio e imagenes en casos dudosos.
Aviso: Este contenido es educativo y de preparacion para el EUNACOM. No reemplaza el criterio clinico ni la formacion medica. Las conductas terapeuticas deben evaluarse caso a caso segun el contexto clinico del paciente.
Fisiopatologia
La apendicitis se produce por la obstruccion de la luz apendicular, mas frecuentemente por un fecalito (35-40%), seguido de hiperplasia linfoide (60% en jovenes), y menos frecuentemente por cuerpos extranos, parasitos o tumores (carcinoide). La obstruccion genera aumento de presion intraluminal, compromiso del drenaje venoso, isquemia de la pared, proliferacion bacteriana y finalmente perforacion si no se interviene.
La secuencia clasica es: obstruccion → distension → isquemia → infeccion → perforacion. Este proceso toma habitualmente 24-72 horas, lo que explica la urgencia del diagnostico y tratamiento oportunos.
Presentacion Clinica
La presentacion clasica sigue la secuencia cronologica de Murphy:
- Dolor periumbilical (visceral, por distension apendicular) que dura 4-6 horas.
- Anorexia, nauseas y/o vomitos (el vomito aparece DESPUES del dolor; si aparece antes, considerar otro diagnostico).
- Migracion del dolor a FID (somatico, por irritacion del peritoneo parietal) - punto de McBurney.
- Fiebre (habitualmente baja, 37.5-38.5C; fiebre alta sugiere complicacion).
Signos Semiologicos
| Signo | Tecnica | Significado |
|---|---|---|
| McBurney | Dolor a la palpacion en punto de McBurney (union 1/3 ext con 2/3 int de linea umbilico-espina iliaca) | Irritacion peritoneal local |
| Blumberg | Dolor a la descompresion brusca en FID | Irritacion peritoneal (rebote) |
| Rovsing | Dolor en FID al comprimir FII | Irritacion peritoneal en FID |
| Psoas | Dolor con extension pasiva de cadera derecha | Apendice retrocecal |
| Obturador | Dolor con rotacion interna de cadera derecha flexionada | Apendice pelvico |
Score de Alvarado (MANTRELS)
El score de Alvarado es la herramienta clinica mas utilizada para estratificar la probabilidad de apendicitis:
| Criterio | Puntaje |
|---|---|
| Migracion del dolor a FID | 1 |
| Anorexia | 1 |
| Nauseas/vomitos | 1 |
| Tenderness (dolor) en FID | 2 |
| Rebote (Blumberg) | 1 |
| Elevacion de temperatura (>37.3C) | 1 |
| Leucocitosis (>10.000) | 2 |
| Shift (desviacion izquierda >75%) | 1 |
| Total | 10 |
Interpretacion
- 0-4 puntos: Baja probabilidad. Alta con indicaciones de reconsulta.
- 5-6 puntos: Probabilidad intermedia. Observacion activa u hospitalizar. Considerar TAC.
- 7-8 puntos: Alta probabilidad. Cirugia recomendada (TAC si hay duda).
- 9-10 puntos: Muy alta probabilidad. Apendicectomia sin mas estudios.
Diagnostico por Imagenes
Ecografia Abdominal
- Primera linea en embarazadas, ninos y mujeres jovenes.
- Hallazgos: apendice no compresible >6mm, liquido periapendicular, apendicolito.
- Sensibilidad 75-90%, especificidad 85-95%. Operador dependiente.
TAC de Abdomen y Pelvis
- Gold standard en adultos con presentacion atipica o Alvarado intermedio.
- Sensibilidad 95-98%, especificidad 95-98%.
- Hallazgos: apendice >6mm, realce de la pared, grasa periapendicular inflamada, apendicolito.
Tratamiento
Apendicectomia
La apendicectomia es el tratamiento definitivo de la apendicitis aguda. La via laparoscopica es preferida sobre la abierta por menor dolor postoperatorio, menor infeccion de herida operatoria y retorno laboral mas precoz.
- Apendicitis no complicada: Apendicectomia laparoscopica. Alta precoz (24-48 horas). Antibioticos profilacticos perioperatorios.
- Apendicitis complicada (perforada/absceso): Apendicectomia + lavado + drenaje si hay absceso. Antibioticos terapeuticos por 3-5 dias (esquema: metronidazol + cefalosporina de tercera generacion o ampicilina/sulbactam).
- Plastron apendicular: Antibioticoterapia IV → enfriamiento → apendicectomia diferida (intervalo) a las 6-8 semanas. En >40 anos: colonoscopia antes de la cirugia diferida.
Complicaciones
- Perforacion: Mas frecuente en edades extremas (ninos y ancianos). Aumenta morbimortalidad.
- Absceso periapendicular/pelvico: Manejo con drenaje percutaneo guiado + antibioticos.
- Plastron apendicular: Masa inflamatoria que envuelve el apendice. Manejo conservador inicial.
- Pileflebitis: Tromboflebitis septica de la vena porta. Rara pero grave.
- Infeccion de sitio quirurgico: 3-5% en no complicada, hasta 20% en complicada.
Perlas EUNACOM
- El diagnostico de apendicitis es clinico. Alvarado alto + clinica compatible = cirugia, sin necesidad de TAC.
- El vomito precede al dolor en gastroenteritis; en apendicitis el dolor SIEMPRE precede al vomito.
- En embarazadas la apendicectomia laparoscopica es segura. El mayor riesgo es NO operar.
- El plastron apendicular se enfria con antibioticos y se opera en diferido a las 6-8 semanas.
- La leucocitosis con desviacion izquierda apoya el diagnostico pero su ausencia NO lo descarta.
- Apendice retrocecal: dolor lumbar, signo del psoas (+). Apendice pelvico: sintomas urinarios, signo del obturador (+).